Mélanome et Mal de méléda : association fortuite ?

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Introduction :

Le mal de méléda (MDM) est une génodermatose rare dont la prévalence est estimé à 1/100000.

Il s’agit d’une kératodermie palmoplantaire(KPP) non syndromique autosomique récessive dont l’association a un mélanome est inhabituelle mais, certes d’intérêt considérable.

Observation :

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 53 ans originaire de Siliana ,issue d’un mariage consanguin, suivie depuis le jeune âge pour une KPP de type de MDM, familial. En effet, elle avait 4 cas similaires dans la famille. L’évolution était mutilante malgré la prise d’acitrétine. Quelques années plus tard, la patiente s’est présentée à la consultation pour un nodule de 4 cm de la face d’extension du pouce gauche noirâtre ferme à base infiltrée. Une biopsie  a été préconisée concluant à un mélanome avec niveau de Clark à 4. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien demandé dans le cadre du bilan d’extension, avait montré une atteinte ganglionnaire axillaire gauche d’allure métastatique. L’amputation du pouce était indiquée. Quelques mois plus tard, un autre scanner a été demandée devant l’altération de l’état général. Il a mis en évidence des métastases multiples cérébrales, pulmonaires et osseuses. La patiente est décédée dans les mois suivants.

 Discussion :

Le MDM est décrit pour la première fois par Luca Stulli en 1826 sur l’île dalmate de Méléda (Mljet)

Mais le MdM ne se limite pas à la Croatie et à l’île de Mljet. En effet, des familles atteintes de MdM ont été décrites dans différents pays européens, ainsi qu’aux États-Unis, en Afrique du Nord, au Moyen-Orient et en Extrême-Orient..

Il s’ agit d’une  KPP diffuse et épaisse fissuraire à fond jaunâtre et bordure érythémateuse, macérée et malodorante caractérisée par son caractère transgrédient ; les lésions s’étendent sur la face dorsale des mains et des pieds ainsi que son caractère progrédient ; les lésions  peuvent être associées à la présence de plaques psoriasiformes sur les genoux et les coudes ainsi qu’un érythème péri oral .

L’évolution est marquée par une atteinte fonctionnelle majeure à type de rétractions , sclérodactylie voire à des amputations spontanées . Le caractère particulièrement inflammatoire sera entretenu par des greffes fongiques et bactériennes .

le MDM est causée par une mutation biallélique du gène ARS B situé sur le chromosome 8q24.3 codant pour une protéine SLURP1.

Cette protéine intervient dans l’adhésion cellulaire ainsi que l’homéostasie des kératinocytes en interagissant  avec le récepteur nicotinique de l’acétylcholine de type α7 (nAChR) par voie paracrine régulant ainsi la croissance , la différenciation terminale de l’apoptose et de la cornification des kératinocytes .

Ce neuromédiateur intervient aussi dans l’immunité locale via l’inhibition de tumor necrosis factor-alpha TNF-a par les macrophages,  et dans l’activation des lymphocytes T.

la KPP et le mélanome acral sont tous deux rares, et des mélanomes malins ont été rapportés plus fréquemment dans les KPP héréditaires ( 22 cas dont 10 cas de melanome associé à une  maladie de meleda ) suggérant que cette association n’est peut-être pas fortuite.

Cela pourrait être expliqué , outre l’inflammation chronique de la KPP, par la dysrégulation immunitaire locale liée à la mutation.

En effet , Cette insuffisance quantitative ou fonctionnelle de SLURP1 , pourrait  faciliter la survenue d’un mélanome via une défaillance de l’immunité locale  mais aussi via  une inactivation de la voie pro-apoptotique contrôlée par les kératinocytes, à l’origine d’une anomalie de l’homéostasie épidermique .

SLURP1 régulant négativement la libération du TNF-alpha par les macrophages, sa mutation entrainerait la levée du rétrocontrôle négatif, favorisant une inflammation chronique incriminée dans la physiopathologie de plusieurs cancers cutanés dont le mélanome acral.

L’hypothèse d’un microenvironnement facilitateur de la carcinogenèse, en lien avec les conséquences structurales ou fonctionnelles de la mutation génétique à l’origine de la KPP, semble vraisemblable.

Une surveillance dermatologique au long cours des patients atteints de MdM paraît souhaitable